オープンキャンパス申し込み

  • お 名 前　（必須・全角25文字以内）
  • ふりがな　（必須・全角25文字以内）
  • メ ー ル　（必須・半角40文字以内）
  • 郵便番号　（必須・半角8文字以内）
  • 住　　所（必須・全角100文字以内）
    　　
  • 生年月日　（例 1990/05/09 半角10文字以内）
  • 電話番号　（半角15文字以内）
  • 参加希望学科 看護学科　
    リハビリテーション学科理学療法学専攻作業療法学専攻言語聴覚学専攻
  • 参加希望日　3月30日（水）5月21日（土）6月25日（土）7月16日（土）8月3日（水）9月10日（土）10月29日（土）
  • 在籍(出身)学校名　（全角25文字以内）
  • 現在の学年 1年2年3年　既卒
  • 同伴者の人数 なし１名２名３名
  • そ の 他
    ご質問・ご要望等がありましたらご記入ください（全角1000文字以内）