オープンキャンパス申し込み

  • お 名 前 (必須・全角25文字以内)
  • ふりがな (必須・全角25文字以内)
  • メ ー ル (必須・半角40文字以内)
  • 郵便番号 (必須・半角8文字以内)
  • 住  所(必須・全角100文字以内)
      
  • 生年月日 (例 1990/05/09 半角10文字以内)
  • 電話番号 (半角15文字以内)
  • 参加希望学科 看護学科理学療法学作業療法学言語聴覚学
  • 参加希望日 5月22日(土)6月26日(土)7月17日(土)8月4日(水)9月11日(土)10月30日(土)
  • 在籍(出身)学校名 (全角25文字以内)
  • 現在の学年 1年2年3年 既卒
  • 同伴者の人数 なし1名2名3名
  • そ の 他
    ご質問・ご要望等がありましたらご記入ください(全角1000文字以内)